<h4 style="margin: 0; text-align: center;"><span style="text-decoration: underline;">[JUdul_surat]</span></h4>
<p style="margin: 0; text-align: center;">Nomor : [Format_nomor_suraT]<br><br></p>
<p style="text-indent: 30px; text-align: justify;">Yang bertanda tangan di bawah ini :</p>
<table style="border-collapse: collapse; width: 100.114%; height: 42px;" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tbody>
<tr style="height: 21px;">
<td style="width: 30px; text-align: center; height: 21px;"> </td>
<td style="width: 20.5239%; text-align: left; height: 21px;">Nama</td>
<td style="width: 1.14525%; height: 21px; text-align: left;">:</td>
<td style="width: 76.445%; height: 21px; text-align: justify;"><strong>[NAma]</strong></td>
</tr>
<tr style="height: 21px;">
<td style="width: 30px; text-align: center; height: 21px;"> </td>
<td style="width: 20.5239%; text-align: left; height: 21px;">Jabatan</td>
<td style="width: 1.14525%; height: 21px; text-align: left;">:</td>
<td style="width: 76.445%; text-align: justify; height: 21px;">[JabataN]</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p style="text-align: justify; text-indent: 30px;">Dengan ini menerangkan bahwa :</p>
<table style="border-collapse: collapse; width: 100%; height: 118.922px;" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tbody>
<tr style="height: 19.8125px;">
<td style="width: 30px; text-align: center; height: 19.8125px;"> </td>
<td style="width: 20.6571%; text-align: left; height: 19.8125px;">Nama</td>
<td style="width: 1.03204%; height: 19.8125px; text-align: left;">:</td>
<td style="width: 76.5364%; height: 19.8125px; text-align: justify;">[NamA]</td>
</tr>
<tr style="height: 19.8125px;">
<td style="width: 30px; text-align: center; height: 19.8125px;"> </td>
<td style="width: 20.6571%; text-align: left; height: 19.8125px;">Tempat / Tanggal Lahir</td>
<td style="width: 1.03204%; height: 19.8125px; text-align: left;">:</td>
<td style="width: 76.5364%; height: 19.8125px; text-align: justify;">[TempatlahiR] / [TanggallahiR]</td>
</tr>
<tr style="height: 19.8125px;">
<td style="width: 30px; text-align: center; height: 19.8125px;"> </td>
<td style="width: 20.6571%; text-align: left; height: 19.8125px;">Umur</td>
<td style="width: 1.03204%; height: 19.8125px; text-align: left;">:</td>
<td style="width: 76.5364%; text-align: justify; height: 19.8125px;">[UsiA]</td>
</tr>
<tr style="height: 19.8125px;">
<td style="width: 30px; text-align: center; height: 19.8125px;"> </td>
<td style="width: 20.6571%; text-align: left; height: 19.8125px;">Jenis Kelamin</td>
<td style="width: 1.03204%; height: 19.8125px; text-align: left;">:</td>
<td style="width: 76.5364%; height: 19.8125px; text-align: justify;">[Jenis_kelamiN]</td>
</tr>
<tr style="height: 19.8125px;">
<td style="width: 30px; text-align: center; height: 19.8125px;"> </td>
<td style="width: 20.6571%; text-align: left; height: 19.8125px;">Pekerjaan</td>
<td style="width: 1.03204%; height: 19.8125px; text-align: left;">:</td>
<td style="width: 76.5364%; text-align: justify; height: 19.8125px;">[PekerjaaN]</td>
</tr>
<tr style="height: 19.8594px;">
<td style="width: 30px; text-align: center; height: 19.8594px;"> </td>
<td style="width: 20.6571%; text-align: left; height: 19.8594px;">Alamat</td>
<td style="width: 1.03204%; height: 19.8594px; text-align: left;">:</td>
<td style="width: 76.5364%; text-align: justify; height: 19.8594px;">[AlamaT]</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p style="text-indent: 30px; text-align: justify;">Adalah benar-benar penduduk [Sebutan_desA] [NaMa_desa], yang memiliki/menguasai tanah/lahan berupa <strong>[FOrm_jenis_tanah]</strong> atas nama <strong>[Form_atas_namA]</strong>, yang berada di [Sebutan_desA] [NaMa_desa]. Tercatat dalam <strong>[FOrm_bukti_kepemilikan]</strong>, Nomor : <strong>[Form_nomor_bukti_kepemilikaN]</strong>, Luas :<strong>[Form_luas_tanaH]</strong>M<sup>2</sup>, dengan batas-batas :</p>
<table style="border-collapse: collapse; width: 100%; height: 72px;" border="0">
<tbody>
<tr style="height: 18px;">
<td style="width: 30px; height: 18px;"> </td>
<td style="width: 20.2564%; height: 18px;">Sebelah Utara</td>
<td style="width: 1.14646%; height: 18px;">:</td>
<td style="width: 76.5937%; height: 18px;">[Form_batas_sebelah_utarA]</td>
</tr>
<tr style="height: 18px;">
<td style="width: 30px; height: 18px;"> </td>
<td style="width: 20.2564%; height: 18px;">Sebelah Timur</td>
<td style="width: 1.14646%; height: 18px;">:</td>
<td style="width: 76.5937%; height: 18px;">[Form_batas_sebelah_timuR]</td>
</tr>
<tr style="height: 18px;">
<td style="width: 30px; height: 18px;"> </td>
<td style="width: 20.2564%; height: 18px;">Sebelah Selatan</td>
<td style="width: 1.14646%; height: 18px;">:</td>
<td style="width: 76.5937%; height: 18px;">[Form_batas_sebelah_selataN]</td>
</tr>
<tr style="height: 18px;">
<td style="width: 30px; height: 18px;"> </td>
<td style="width: 20.2564%; height: 18px;">Sebelah Barat</td>
<td style="width: 1.14646%; height: 18px;">:</td>
<td style="width: 76.5937%; height: 18px;">[Form_batas_sebelah_baraT]</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<ol>
<li style="text-align: justify;">Tanah tersebut benar-benar <em>MILIK</em> yang bersangkutan dan <strong>tidak dalam keadaan sengketa</strong>.</li>
<li style="text-align: justify;">Tanah tersebut berasal dari <strong>[FOrm_asal_kepmilikan_tanah]</strong> dan sampai dengan sekarang belum terdaftar / didaftarkan Hak nya ke BPN (belumditerbitkan : SIIM / SIIGB / SIIGU / LAINNYA)</li>
<li style="text-align: justify;">Bukti pendukung kepemilikan sementara ini berupa <strong>[Form_bukti_pendukung_kepemilikan]</strong>.</li>
</ol>
<p style="text-indent: 30px;">Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.</p>
<p style="text-align: justify; text-indent: 30px;"><br><br></p>
<table style="border-collapse: collapse; width: 100%;" border="0">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 35%; text-align: center;"> </td>
<td style="width: 30%;"> </td>
<td style="width: 35%; text-align: center;">[NaMa_desa], [TgL_surat]</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 35%; text-align: center;">Pemilih</td>
<td style="width: 30%;"> </td>
<td style="width: 35%; text-align: center;">[Atas_namA]</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 35%; text-align: center;"> </td>
<td style="width: 30%;"><br><br><br><br></td>
<td style="width: 35%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 35%; text-align: center;">[NAma]</td>
<td style="width: 30%;"> </td>
<td style="width: 35%; text-align: center;">[Nama_pamonG]</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 35%;"> </td>
<td style="width: 30%;"> </td>
<td style="width: 35%; text-align: center;">[SEbutan_nip_desa] : [nip_pamong]</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<div style="text-align: center;"><br>[qr_code]</div>