<h3 style="margin: 0; text-align: center;"><span style="text-decoration: underline;">[JUdul_surat]</span></h3>
<p style="margin: 0; text-align: center;">Nomor : [Format_nomor_suraT]<br><br><br></p>
<p style="text-align: justify; text-indent: 30px;">Yang bertanda tangan di bawah ini [JaBatan] [NaMa_desa], Kecamatan [NaMa_kecamatan], [SeButan_kabupaten] [NaMa_kabupaten], Provinsi [NaMa_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa : <br><br>[Pengikut_kiS]</p>
<p style="text-align: justify; text-indent: 30px;">Nama tersebut di atas merupakan identitas yang tertera pada KTP dan Kartu Keluarga (KK) sedangkan pada Kartu Indonesia Sehat (KIS) tertulis :<br><br>[Pengikut_kartu_kiS]<br><br></p>
<p style="text-align: justify; text-indent: 30px;">Menurut pengamatan dan pengetahuan kami hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini bahwa yang namanya di atas merupakan orang yang satu / sama.</p>
<p style="text-align: justify; text-indent: 30px;">Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : <strong>[Form_keperluaN]</strong>.</p>
<p style="text-align: justify; text-indent: 30px;">Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.</p>
<table style="border-collapse: collapse; width: 100%;" border="0">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 35%; text-align: center;"> </td>
<td style="width: 30%;"> </td>
<td style="width: 35%; text-align: center;">[NaMa_desa], [TgL_surat]</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 35%; text-align: center;"> </td>
<td style="width: 30%;"> </td>
<td style="width: 35%; text-align: center;">[Atas_namA]</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 35%; text-align: center;"> </td>
<td style="width: 30%;"><br><br><br><br></td>
<td style="width: 35%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 35%; text-align: center;"> </td>
<td style="width: 30%;"> </td>
<td style="width: 35%; text-align: center;">[Nama_pamonG]</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 35%;"> </td>
<td style="width: 30%;"> </td>
<td style="width: 35%; text-align: center;">[SEbutan_nip_desa] : [nip_pamong]</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<div style="text-align: center;"><br>[qr_code]</div>